Рус. Укр.
 

История одного приговора (ч.2 ст.140)

image0081

Врачебная деятельность отличается от любой другой;
она включает в себя много специфических элементов, присущих только ей.
Поместить врачебную деятельность со всеми ее специфическими особенностями
в юридические формы, общие для всех граждан, почти невозможно
.

В.А. Рожановский

Ежеминутно врач рискует превратиться из лица, оказывающего медицинскую помощь, в то, которое нуждается в помощи юридической. Хуже, когда над медиком нависает угроза обвинения в уголовном преступлении, когда врач требует профессиональной юридической помощи, чтобы обвинения не превратились в реальный приговор с реальным, а не условным наказанием.

В родильном доме одного из областных центров произошла именно такая трагическая история. Суд постановил признать виновным врача акушера-гинеколога, заведующего отделением с более чем 30-летним стажем и высшей квалификационной категорией в предъявленном ему обвинении в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.140 Уголовного Кодекса Украины, и назначить ему наказание в виде двух лет лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на два года. Так одна история родов стала трагедией для врача, пациентки и принесла неприятности всему медицинскому коллективу.

Ниже приводим детальный анализ этого дела, надеясь, что это поможет извлечь определенные уроки из этой реальной истории и избежать ошибок при возникновении споров с пациентами. Обращаем ваше внимание на то, что анализ дела №750/10408/15-к осуществляли на основе данных приговора суда, который является общедоступным в Едином государственном реестре судебных решений Украины.

Реконструкция событий на основе показаний

Не будучи непосредственными свидетелями и участниками истории, мы попробуем провести реконструкцию событий, опираясь на доступные материалы судебного заседания, которые среди прочего содержат также и показания непосредственных участников. Чтобы читателю было легче почувствовать хронологию, мы разделим свидетельства участников на части и выложим их в порядке, отражающем ход событий аждо смерти внутриутробного ребенка и последующего суда над врачом.

Часть 1. Госпитализация

Со слов пациентки (потерпевшей). Течение ее беременности было нормальным, без осложнений. Заведующую родильным отделением (обвиняемую) ей порекомендовали знакомые. До госпитализации она однажды встречалась с обвиняемой. Во время этой встречи последняя сообщила, что вести роды будет именно она. Впоследствии потерпевшая обратилась к вышеуказанному врачу с жалобами на выделения из половых путей жидкого характера. Ее осмотрела обвиняемая, после чего женщину госпитализировали в родильное отделение. Подтекания околоплодных вод обнаружено не было. Обвиняемая сказала: если за ночь не отойдут воды и не начнутся схватки, то потерпевшую переведут в отделение патологии беременных. Был назначен анализ на выявление подтекания околоплодных вод. Через два часа медсестра сообщила, что по результатам анализа подтекания вод не обнаружено.

Из показаний заведующей отделением (обвиняемой). В отделение обратилась пациентка с жалобами на обильные водянистые выделения из влагалища. Она осмотрела беременную в присутствии других врачей, при первичном осмотре подтекания околоплодных вод не обнаружено. Не исключая вероятности патологии, а именно высокого надрыва плодного пузыря, было принято решение оставить пациентку в стационаре.

Из показаний врача родильного отделения (свидетеля). По поручению заведующего, она, как

дежурный врач, пообщалась с пациенткой, собрала у нее анамнез, оформила историю родов,

а также взяла мазок на наличие околоплодных вод. В мазке околоплодных вод обнаружено не было, а женщина была оставлена под наблюдением в родильном отделении на ночь.

image003

Часть 2. Родовозбуждение

По словам пациентки (потерпевшей). Уже на следующий день заведующая сообщила потерпевшей, что сегодня она будет рожать. Беременную направили на ультразвуковое исследование (УЗИ), которое не выявило никакой патологии. Через некоторое время заведующая попросила потерпевшую показать подкладную пеленку. На ней не было никаких выделений (так считает сама пациентка). Через небольшой промежуток времени в отделение приехал муж потерпевшей и все время находился вместе с ней в палате, поскольку роды были партнерскими. По словам женщины, при вагинальном исследовании заведующая проколола околоплодный пузырь. Это потерпевшая поняла по содержанию разговора обвиняемой с врачами. Через пять минут ей поставили капельницу с окситоцином, чтобы стимулировать родовую деятельность, а еще через некоторое время в палату зашла врач родильного отделения (свидетель), увеличила подачу капель окситоцина и вышла. После этого у потерпевшей начались активные схватки.

Из показаний заведующей отделением (обвиняемой). Повторный осмотр пациентки на следующий день также не выявил подтекания околоплодных вод. Обвиняемая планировала перевести женщину в отделение патологии беременных после проведения УЗИ, которое не выявило никаких отклонений со стороны плода и плаценты. Заведующая сообщила об этом пациентке и попросила ее показать подкладную пеленку. По словам заведующей, на пеленке было обнаружено несколько мокрых пятен, что позволило заподозрить высокий надрыв плодного пузыря. Во время повторного вагинального обследования наблюдалось подтекание околоплодных вод, шейка — зрелая, на предлежащей части — натянутые оболочки плодного пузыря. Обвиняемая сняла их инструментально. Заведующая считала, что затягивать с родами нет никакого смысла, поскольку имело место дородовое излитие околоплодных вод. Поэтому женщине поставили капельницу с раствором окситоцина, чтобы вызвать родовую деятельность.

image004

Подтверждение указанного диагноза лабораторными методами исследования не осуществлялось. Заведующая выбирает активную тактику ведения родов.

После этого в отделение поступила другая пациентка, которая требовала внимания, и обвиняемая, оставив потерпевшую под наблюдением врача родильного отделения (свидетель), отлучилась на операцию на три часа.

Из показаний врача родильного отделения (свидетеля). На следующий день врач родильного отделения вместе с обвиняемой проводила повторный осмотр пациентки. Заведующая сказала, что она четко убеждена в подтекании околоплодных вод, и поэтому нужно снять плодные оболочки. Врач подчеркивает, что лично не видела подтекания околоплодных вод, как и не видела, снимала ли оболочки плодного пузыря, делала ли амниотомию заведующая. После этого была подключена капельница с окситоцином. Затем врач родильного отделения (свидетель) по указанию заведующей отделением осуществляла прослушивание сердцебиения плода и следила за родовой деятельностью потерпевшей.

Часть 3. Роды

По словам пациентки (потерпевшей). На вопрос врача родильного отделения об интервалах схваток, потерпевшая ответила, что не может их сосчитать, ее беспокоит невыносимая боль, и она просит чтобы ей сделали спинальную анестезию. Врач отделения передала это обвиняемой, и через некоторое время та зашла в палату с другими врачами. Потерпевшая сообщила, что у нее кружится голова, и ей дали таблетку. Затем заведующая позволила осуществить спинальную анестезию.

Из показаний врача родильного отделения (свидетеля). После того, как пациентка начала жаловаться на сильную боль, она пошла к заведующей отделения, чтобы согласовать вопрос о проведении анестезии. Заведующая ответила, что после завершения операции сама осмотрит роженицу и примет соответствующее решение. После осмотра потерпевшей заведующая поручила дежурному врачу вызвать анестезиолога для проведения анестезии и следить за сердцебиением плода.

Из показаний заведующей родильным отделением (обвиняемой). После операции, повторно осмотрев роженицу, заведующая сказала последней, что все хорошо, и позволила проводить эпидуральную анестезию. После чего обвиняемая вновь оставила потерпевшую под наблюдением врача родильного отделения и пошла заполнять историю болезни ранее прооперированной пациентки.

Часть 4. Результат

По словам пациентки (потерпевшей) и ее мужа. Впоследствии в палату снова зашла врач отделения и начала выслушивать сердцебиение ребенка, после чего «подняла глаза и молчала». Потерпевшая начала волноваться и спрашивать, что случилось. На это врач отделения ответила, что все хорошо, и попросила мужа позвать обвиняемую. Сама тем временем осуществила влагалищное исследование. Через пять минут, после появления заведующего, врач сообщила ей, что у потерпевшей выпали петли пуповины. Обвиняемая спросила, удерживает ли врач предлежащую часть плода, на что врач ответила утвердительно. Обвиняемая приказала готовить операционную, и женщину увезли в операционный зал. Пациентка и ее муж указывают, что врач отделения прослушивала сердцебиение плода приблизительно раз в 30-40 минут.

Из показаний врача родильного отделения (свидетеля). Прослушав сердцебиение плода после проведения анестезии, врач обнаружила, что частота ударов достигает 90-70 в минуту. По словам врача, ею безотлагательно была перекрыта капельница и проведено влагалищное исследование, поскольку это показано в случае выявления дистресса плода. При осмотре она обнаружила выпадение петель пуповины и осуществляла удержание головки плода во избежание пережатия пуповины. Врач попросила мужа роженицы позвать обвиняемую. Последняя появилась через несколько минут, выслушала сердцебиение плода и сообщила анестезиологу, что нужно готовить операционную. Пострадавшую транспортировали в операционную. С момента обнаружения выпадения петель пуповины до введения пациентки в наркоз врач отделения удерживала головку плода для предупреждения пережима пуповины. Врач отмечает, что не вела роды у потерпевшей и все манипуляции осуществляла исключительно по указанию заведующей отделением.

Из показаний заведующей родильным отделением (обвиняемой). Уже ознакомившись с материалами дела, она поняла, что после того, как она ушла заполнять историю болезни, врач отделения провела вагинальный осмотр потерпевшей, после чего выпали петли пуповины. Зачем врач осуществила влагалищное исследование, ей не известно. После этого ее позвал муж потерпевшей. По мнению обвиняемой, врач отделения пыталась заправить пуповину, что было грубой ошибкой. Пострадавшую перевели в операционную, во время кесарева сечения был изъят мертвый ребенок. Обвиняемая считает, что именно вагинальный осмотр, произведенный врачом отделения, привел к выпадению петель пуповины.

Итак,

результатом родов стало рождение путем кесарева сечения мертвого ребенка,

смерть которого наступила в результате интранатальной асфиксии из-за пережимания петель пуповины и дистресса плода.

image005

Экспертное исследование

Здесь речь идет не просто об убеждении коллег, а о точке зрения специалистов, чье мнение должно стать отправной точкой для приговора суда.

Все эксперты согласились в том, что непосредственной причиной асфиксии и гибели ребенка стал пережимание петель пуповины. Однако важны и другие вопросы, а именно:

  • могли или нет действия врачей (и кого персонально), привести к выпадению и пережиму петель пуповины?
  • может идти речь о том, что предыдущие действия врачей гарантированно приведут к выпадению петель пуповины?
  • можно ли было предотвратить смерть ребенка после того, как произошло выпадение петель пуповины?

Следует отметить, что были проведены две комиссионные судебно-медицинские экспертизы. Первая — 2015 года, повторная — в 2016-м, в другом экспертном составе. В рамках этой относительно короткой статьи мы не можем привести полный текст обоих документов, но обращаем ваше внимание на отдельные выводы экспертов, а точнее разногласия в них.

Прежде всего, первичная экспертиза от 2015 отмечает, что снятие оболочек плодного пузыря не могло привести к выпадению петель пуповины и дистрессу плода. Повторная экспертиза, от 2016 года, напротив, указывает, что снятие оболочек могло привести к вышеупомянутым последствиям. Такое принципиальное отличие двух комиссионных экспертиз вызывает определенные сомнения относительно хотя бы одной из них.

Поскольку решение суда основывалось на выводах именно повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№ 48,49/16 от 27.05.2016г.), то приводим фрагмент ее выводов.

Итак, комиссия экспертов в частности установила:

  • обвиняемая является ответственной за оказание медицинской помощи пострадавшей от момента ее госпитализации и во время родов;
  • смерть плода наступила во втором периоде родов вследствие интранатальной асфиксии от острого нарушения плодово-плацентарного кровообращения, обусловленного тромбозом вены пуповины, возникшей после выпадения и сжатия петель;
  • к дистрессу плода и выпадению петель пуповины во время родов могло привести снятие оболочек плодного пузыря, амниотомия (прокол плодного пузыря) и введение окситоцина, как каждое в отдельности, так и в своей совокупности;
  • не вмешательство врачей в течение родов (не введение окситоцина, не прокол плодного пузыря или не снятие плодных оболочек) позволило бы избежать возникновения дистресса плода и выпадения петель пуповины;
  • отсутствие записи о выполнении любых манипуляций при вагинальном осмотре потерпевшей в истории родов не позволяет установить, какая именно манипуляция и когда была проведена врачом;
  • в истории родов отсутствуют данные о назначении и проведении такого мероприятия, как введение окситоцина для родовозбуждения, что не позволяет установить не только время назначения этого лекарственного препарата, но и объем, скорость, продолжительность его введения, реакцию роженицы на его введение;
  • в истории родов отсутствуют показания для стимуляции родовой деятельности потерпевшей окситоцином, для снятия оболочек или прокола плодного пузыря;
  • диагноз «дородовое отхождение околоплодных вод», установленный потерпевшей, не подтверждается данными лабораторного исследования;
  • соблюдение требований приказа №624 от 03.11.2008 года и требований Клинического протокола «дистресс плода при беременности и во время родов», утвержденного приказом МЗ Украины от 27.12.2006 года №900, позволило бы своевременно диагностировать выпадение петель пуповины и дистресс плода и предотвратить наступление смерти ребенка;
  • у ребенка потерпевшей врожденные пороки не были обнаружены, ребенок был доношенным (зрелым) и жизнеспособным, то есть со стороны ребенка отсутствовали факторы, которые могли бы влиять на ход или исход родов;
  • роды должны были иметь физиологический ход;
  • течение беременности у потерпевшей было неосложненным, а диагноз «подтекание околоплодных вод» не был подтвержден лабораторными методами исследования;
  • в медицинской документации имеются расхождения данных, что не позволяет установить, когда именно произошло излияние околоплодных вод у потерпевшей и вызывает сомнение в достоверности данных, указанных в предоставленной истории родов.

Обвинение врача

Обвинение выдвинуло доводы, согласно которым заведующая отделением не провела своевременного, как того требует соответствующий протокол, прослушивания сердцебиения плода, что не позволило оперативно оказать необходимую медицинскую помощь и, соответственно, предотвратить тяжелые последствия. Таким образом была нарушена должностная инструкция заведующего родильным отделением и отраслевые нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения (клинические протоколы).

image006

Врача обвиняют в смерти ребенка

по ч.2 ст.140 Уголовного кодекса (УК) Украины — «Неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским или фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, если это повлекло тяжкие последствия для несовершеннолетнего».

Защита врача

Сразу хотим сказать, что тактика, выбранная адвокатами обвиняемой, может показаться читателю, как и нам, несколько странной. Однако следует понимать и осознавать, что нам точно не известны все реальные нюансы дела. Например, нельзя исключать, что прокуратура могла осуществлять определенное давление с целью получения объяснений в пользу стороны обвинения. Такие осложнения могли возникнуть в результате допросов прокуратурой как обвиняемой, так и работников роддома. Такие беседы (а реально — допросы) на практике часто происходят без присутствия адвокатов, а врачи, будучи уверенными в своей правоте, часто незаметно для самих себя успевают «наговорить» себе на статью. После таких «разговоров» и составления «конспектов», которые быстро превращаются в протоколы или и в обвинения, пространство для маневра прокуроров значительно увеличивается, а для защиты, соответственно, уменьшается или вообще исчезает. Здесь стоит отметить, что в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом, право на присутствие адвоката при допросе лица в качестве свидетеля прямо не предусмотрено, однако в решении Конституционного суда есть разъяснения, предусматривающие право любого лица на правовую защиту, даже если последняя находится в статусе свидетеля.

Учитывая вышеизложенное, в этом разделе мы приводим анализ тактики защиты, понимая, что ее возможности, вероятно, были весьма ограниченными. Итак, приводим лишь два довольно интересных аргумента защиты, выдвинутых в ходе судебного заседания.

Аргумент 1. Нет человека — нет преступления

Поскольку объектом инкриминируемого преступления является жизнь и здоровье несовершеннолетнего, то защита пыталась опираться на то, что новой жизни еще не возникло, поскольку ребенок не родился живым, а потому не имел статуса «несовершеннолетний». Однако такую позицию доказать не удалось.

В общем, в теории уголовного права началом жизни принято считать начало физиологических родов, однако этот вопрос является одним из наиболее дискуссионных среди ученых (подробнее об анализе этого вопроса читайте в статье «Начало возникновения и охраны жизни»).

Аргумент 2. Заведующий родильным отделением — должность административная, поэтому обвиняемая не может нести ответственность как медик

Защита пыталась доказать, что отсутствует субъект преступления, поскольку должность заведующего административная и не относится к медицинским или фармацевтическим работникам, а потому обвиняемая не может нести ответственность по ч.2 ст.140 УК. На наш взгляд, доказывать такое обстоятельство было достаточно сложно, поскольку известно, что у обвиняемой есть диплом врача и удостоверение «О присвоении высшей категории по специальности« акушерство и гинекология ».

Кроме того, суд также отметил, что согласно должностной инструкции на обвиняемую были возложены и врачебные обязанности, а именно:

  • обеспечение предоставления качественной медицинской помощи населению;
  • применение современных методик профилактики, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения, диспансеризации пациенток в пределах своей компетенции;
  • личный осмотр новых пациентов и планирование клинической тактики ведения.

Такая позиция суда полностью совпадает с выводами экспертизы, что также указывает на то, что именно заведующая вела роды у потерпевшей, и поэтому на нее возлагались соответствующие обязательства. Поэтому суд не учел и эту позицию защиты.

Суд и приговор

Во время судебного заседания:

  1. Суд учел доводы обвинения относительно несоблюдения положений клинических протоколов.
  2. Суд признал достаточными аргументы обвинения о нарушении заведующей родильным отделением должностной инструкции, а также соответствующих отраслевых нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения (клинические протоколы).
  3. Суд не учел (отклонил) первичную экспертизу от 2015, которая указывала на отсутствие связи между действиями врача и возникновением дистресса плода.
  4. Суд принял во внимание утверждение обвинения, что в истории родов отсутствуют какие-либо записи проведения тех или иных манипуляций, что в сочетании с выводами повторной комиссионной экспертизы от 2016 не позволяет установить порядок и хронологию всех проведенных манипуляций. При этом суд, по непонятным причинам, проигнорировал показания обвиняемой о том, что «все записи, кроме введения окситоцина, есть в партограмме».

То есть,

судом проигнорированы встречные аргументы заведующей отделением, опровергающие обвинения.

image007

И даже более того, суд не просто проигнорировал аргументы обвиняемой, а расценил такие показания заведующей отделением как попытку избежать уголовной ответственности.

В результате суд первой инстанции признал заведующую родильным отделением виновной в смерти ребенка по ч.2 ст.140 УК Украины — «Неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским или фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, если это повлекло тяжкие последствия для несовершеннолетнего». Суд назначил наказание в виде двух лет лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью на два года и освободил ее от отбывания назначенного основного наказания с испытательным сроком в два года и взыскал с роддома 100000 гривен морального ущерба в пользу потерпевших.

Апелляция

Апелляционная инстанция оставила приговор суда первой инстанции без изменений и указала, что в апелляционном суде обвиняемая продолжала категорически отрицать свою вину в совершении инкриминируемого преступления и продолжала настаивать, что видела признаки, которые давали основание для вывода о высоком надрыве плодного пузыря. Также она настаивала на том, что именно снимала оболочки плодного пузыря, а не осуществляла амниотомию, и приняла оправданное решение о введении окситоцина внутривенно капельно для возбуждения родовой деятельности и активной тактики ведения родов.

Однако доводы обвиняемой оказались неубедительными для апелляционного суда, и он продолжал настаивать, что заведующая не смогла объяснить:

  • почему как врач-акушер она приняла решение об активной тактике ведения родов;
  • почему она, будучи врачом, которая ведет роды, при этом оставила роженицу, не дав никому из медицинского персонала отделения соответствующих указаний, а лично подходила к пациентке только один раз в четыре часа.

Коллегия судей апелляционной инстанции также критически отнеслась к заявлению обвиняемой по несущественности факта отсутствия записи о вызывании родовой деятельности окситоцином, снятии оболочек плодного пузыря в истории родов.

Мог бы быть приговор другим?

Сейчас будет некорректным, и откровенно вредным выкладывать абсолютно все выводы, вытекающие в процессе ознакомления с делом. В том числе, и потому, что на момент написания статьи еще не завершен срок возможности подачи дела в кассационную инстанцию, и можно бессознательно навредить участникам процесса или иным лицам. Поэтому остановимся лишь на некоторых моментах:

  1. Вопрос законности отвода эксперта и, как следствие, неучет первоначальной экспертизы от 2015 года. Причинами отвода стали аргументы обвинения, согласно которым эксперт, который привлекался на стадии досудебного расследования к проведению комиссионной судебно-медицинской экспертизы, по результатам которой было вынесено заключение экспертов, несколько лет находился в служебной подчиненности от обвиняемой. В соответствии с требованиями закона «не могут быть экспертами лица, находящиеся в служебной или иной зависимости от сторон уголовного производства или потерпевшего». Поэтому, в соответствии с криминально-процессуальным законодательством не могут быть экспертами лица, находящиеся в служебной или иной зависимости от сторон уголовного производства или потерпевшего, а эксперт в то время уже не находился в служебной подчиненности. Закон четко гласит «находится» а не «находился». Кроме этого, выводы комиссионной экспертизы приняты коллегиально, поэтому оснований для их отклонения нет.
  2. Определенные доказательства, в частности по осуществлению обвиняемой амниотомии, основываются исключительно на том, что потерпевшая поняла это из разговора врачей между собой, что однако не находит своего подтверждения в показаниях врача отделения.
  3. Не понятно, почему в качестве доказательства не была добавлена партограмма, которую упоминает в своих показаниях обвиняемая.

Не до конца исследованы возможности форс-мажорных обстоятельств, поскольку известно, что заведующая около трех часов находилась на ургентной операции. Это могло существенно повлиять на объем ее обязанностей в определенный временной период и не позволить лично выполнять контроль за сердцебиением по уважительным причинам, поскольку в данном случае одновременно предоставлять оперативную медицинскую помощь на «два фронта» фактически невозможно, а в соответствии с той самой должностной инструкцией заведующий имеет также обязанности по отношению к другим пациентам отделения.

Выводы

Исследовав данное дело, несложно сделать вывод, что

даже самые опытные медицинские работники не могут полностью избежать риска получить неприятное «приглашение» в органы досудебного расследования.

image008

Изучение правового поля, в котором может действовать врач, — задача не из простых. Медицина и юриспруденция по своей философии и логике — две совершенно разные сферы знаний. Очень немногие врачи умеют «читать закон». Жаль, но достаточно часто наши нормы написаны малопонятным языком с многочисленными нюансами и возможностью разночтений. Поэтому у врачей нет ни времени, ни желания подтянуть свой уровень в юриспруденции. Врачам и без того есть чем заниматься, медицина — одна из самых сложных наук!

В то же время юристу достаточно сложно понять работу врача. Особенно сложно разобраться, как врач может работать в условиях диагностических и лечебных ограничений, чем подходы к лечению различных пациентов отличаются при одинаковом диагнозе, в каких случаях врач принимает решение идти на риск, а в каких нет и почему и тому подобное.

Только тесное сотрудничество между профессиональным правозащитником и медицинским работником на ранних стадиях обвинения или участия медицинского работника в процессуальных действиях в статусе свидетеля может позволить избежать худшего развития событий.

Б.В. Фущич, А.Л. Суворов


Украинское медицинское сообщество © 2016